Presque tous les articles qui répondent à cette question citent le tarif d’un éditeur, puis s’arrêtent là. Or ce tarif n’est qu’une ligne sur une facture qui en compte environ cinq, et les quatre autres arrivent toutes après la signature. Nous reconstruisons ici la facture complète que signe réellement une clinique, la première année d’abord puis chaque année suivante, avec l’arithmétique écrite devant vous pour que vous puissiez la refaire avec vos propres chiffres. Vous y trouverez aussi, sans détour, le moment précis où un développement sur mesure cesse d’être rentable et où la location redevient le choix le plus intelligent. Tous les montants sont exprimés en dollars américains.
Ce que vous achetez vraiment quand vous achetez un logiciel de clinique
Le mot « système » ne veut rien dire tant qu’on ne l’ouvre pas, alors ouvrons-le. Un logiciel de clinique est un assemblage de modules, et vous ne payez que pour ceux que vous allumez :
- Le dossier patient, qui remplace la chemise en carton : identité, antécédents, consultations, ordonnances et résultats, retrouvables en trois secondes au lieu de trois minutes de fouille dans une armoire.
- L’agenda, c’est-à-dire le cahier de rendez-vous, avec les rappels envoyés aux patients et les créneaux qu’une annulation libère.
- La facturation : devis, factures, reçus, encaissements, part patient et part assurance, plus la liste des impayés.
- Le stock de la pharmacie, avec les lots, les dates de péremption et le seuil qui déclenche une commande.
- Les demandes de laboratoire et d’imagerie, envoyées depuis la consultation, dont le résultat revient se ranger tout seul dans le bon dossier.
- Les rapports du gérant, qui répondent à la seule question qui compte en fin de mois : combien la structure a encaissé, sur quels actes, et ce qui reste dû.
Vient ensuite la distinction qui, à elle seule, multiplie le prix par cinq ou davantage. Une clinique reçoit des patients qui entrent et ressortent dans la même journée, si bien que le logiciel doit surtout gérer un flux : on arrive, on consulte, on paie, on repart. Un hôpital, lui, gère des lits, des admissions et des sorties, des services avec leurs budgets, des transmissions entre équipes qui se relaient nuit et jour, et des traitements administrés à heure fixe à des patients qui dorment sur place. Ce n’est pas le même produit, ce n’est pas le même chantier, et c’est pour cela qu’un devis hospitalier ne ressemble jamais à un devis de cabinet.
Reste la logique de facturation, qu’il vaut mieux comprendre tout de suite : la note suit le nombre de modules activés et le nombre de personnes qui se connectent, presque jamais le nombre de patients que vous voyez. Un médecin seul et débordé peut donc payer moins qu’une clinique tranquille qui a ouvert neuf comptes pour neuf employés. Gardez donc en tête, en lisant la suite, que le chiffre posé sur votre bureau est une ligne parmi cinq, et que les quatre autres sont exactement celles que nous allons remplir.
Les trois façons de facturer un logiciel médical, en mots simples
L’abonnement par utilisateur, autrement dit la location
Vous payez chaque mois pour chaque personne qui possède un identifiant, généralement entre 25 et 80 dollars par poste, l’écart venant du nombre de modules ouverts et du sérieux du support. Il n’y a rien à sortir au départ, l’hébergement et les mises à jour sont compris dans le prix, et le logiciel fonctionne le jour même. La contrepartie tient en une phrase : le paiement ne s’arrête jamais, et il grossit à chaque recrutement.
La licence unique, puis la maintenance annuelle
Vous achetez une copie du logiciel et vous l’installez, souvent sur votre propre serveur. Comptez 3 000 à 15 000 dollars pour un petit site, puis 15 % à 22 % de la valeur de cette licence chaque année pour rester assisté et mis à jour. Sur une licence à 9 000 dollars, la maintenance représente donc 1 350 à 1 980 dollars par an, tous les ans, et le jour où vous cessez de la payer vous gardez le logiciel mais vous perdez les correctifs et le support.
Le développement sur mesure, que vous possédez
Vous payez une fois la construction, puis un montant annuel plus modeste pour l’héberger, le corriger et le faire évoluer. Un projet ciblé couvrant le dossier patient, l’agenda, la facturation et les rapports du gérant se situe en général entre 18 000 et 60 000 dollars sur 10 à 16 semaines, tandis qu’un système hospitalier complet avec hospitalisation, pharmacie, laboratoire et demandes d’assurance se rapproche plutôt de 70 000 à 250 000 dollars sur 6 à 12 mois.
Comparer ces trois formules sur leur montant affiché n’apprend presque rien, parce qu’elles ne pèsent pas sur la trésorerie de la même façon : la location étale tout, la licence concentre la dépense au départ, le sur mesure la concentre encore plus. Posez plutôt à chacune la question du départ, celle que personne ne pose au moment de signer et que tout le monde regrette ensuite : le jour où vous voudrez partir, comment vos données sortent-elles, dans quel format lisible, en combien de temps, et qui doit signer pour que la sortie soit autorisée. Une réponse écrite à ces quatre points vaut plus qu’une remise de 10 %.
Ce qu’un petit cabinet paie la première année
Prenons la structure la plus fréquente : un médecin, une secrétaire à l’accueil, une infirmière et un comptable à temps partiel qui ouvre le logiciel deux fois par mois. Cela fait quatre identifiants. À 25 dollars par poste, la ligne logicielle coûte 4 x 25 x 12, soit 1 200 dollars par an ; à 80 dollars, elle coûte 4 x 80 x 12, soit 3 840 dollars, arrondissons à 3 800. C’est exactement ce que le devis vous montrera, et c’est là que la plupart des articles s’arrêtent.
Ajoutons donc ce que la première année contient réellement pour ce cabinet. La reprise des données est légère parce qu’il s’agit de quelques milliers de fiches papier et d’un fichier de rendez-vous, ce qui représente entre 300 et 900 dollars ou quelques journées de votre secrétaire. La formation demande six à douze heures réparties sur l’équipe. Il faut aussi un PC d’accueil correct, une imprimante d’étiquettes et un lecteur de codes-barres. En additionnant tout cela, la première année atterrit entre 3 000 et 7 000 dollars, soit à peu près le double de la ligne logicielle seule.
Notre conseil pour un cabinet de cette taille est net : abonnez-vous à un produit qui existe déjà et ne commandez surtout pas de développement sur mesure. Un budget de 25 000 dollars ne vous achèterait rien que l’abonnement ne fasse déjà, il vous mettrait la maintenance sur le dos, et il immobiliserait un argent qui rendrait bien davantage en fauteuil, en échographe ou en salaire. Pour aller plus loin sur une seule brique du sujet, commencez par la prise de rendez-vous, car c’est celle qui rembourse son coût le plus vite.
Ce que paie un cabinet de groupe ou une polyclinique
Entre 5 et 20 utilisateurs, deux ou trois sites et plusieurs spécialités, tout change de nature, et la première vraie complication porte un nom : les demandes de remboursement aux assurances, avec les règles de codage, les pièces jointes, les rejets à corriger et le suivi de ce qui a été payé. C’est ce module, et non les médecins supplémentaires, qui fait bouger le devis.
Le saut de prix vient donc de trois endroits précis : le module assurance, le forfait facturé par site, et le rapport consolidé qui additionne les trois branches dans un seul tableau au lieu de trois exports à recoller à la main. La ligne logicielle se situe alors entre 3 000 et 14 000 dollars selon le nombre de personnes qui ont réellement besoin de leur propre identifiant, et la première année complète tombe entre 6 000 et 25 000 dollars une fois la reprise des données, la formation des équipes et le matériel des trois accueils comptés.
Un mot sur le raccourci que nous voyons partout : partager un identifiant à plusieurs pour échapper au prix par utilisateur. Cela économise 55 dollars par mois et cela détruit la piste d’audit, c’est-à-dire la trace qui montre qui a ouvert un dossier et qui y a changé une ligne, à quelle heure. Le jour où un patient conteste une posologie ou une facture, cette trace est la seule chose que l’argent ne peut pas racheter rétroactivement, alors payez le poste supplémentaire.
Ce que paie un hôpital, et pourquoi le montant change d’échelle
Un hôpital ajoute une couche entière que la clinique ignore, et chaque élément de cette couche coûte du temps de développement, du paramétrage et de la formation :
- les lits, les admissions, les transferts entre services et les sorties, avec un état des places disponibles fiable à toute heure ;
- les tours de médicaments chez les patients hospitalisés, tracés heure par heure et signés par l’infirmière qui administre ;
- une pharmacie dont le stock se compte en centaines de milliers de dollars, donc en inventaires, en lots et en péremptions ;
- des automates de laboratoire et des machines d’imagerie qui doivent dialoguer avec le système au lieu que quelqu’un ressaisisse les résultats ;
- les portails d’assurance, chacun avec son format et ses règles ;
- un support qui répond vraiment à trois heures du matin, parce que l’hôpital ne ferme pas.
La première année se situe couramment entre 40 000 et 250 000 dollars, parfois davantage, et il faut compter 6 à 12 mois avant que le bâtiment entier soit véritablement en service plutôt que partiellement en service. Le déploiement par étapes n’est pas un retard, c’est un moyen de maîtriser la dépense : on met d’abord l’admission et la facturation, puis la pharmacie et le laboratoire, puis l’hospitalisation, ce qui permet de payer par tranches et surtout d’apprendre entre deux étapes, si bien que la troisième coûte moins cher que si elle avait été lancée en même temps que la première.
Ajoutez enfin une ligne que les devis oublient systématiquement : former 60 personnes ou plus réparties sur trois équipes de garde. À quatre heures par personne, cela représente 240 heures de formation, plus les remplacements pendant que les gens sont en salle, et cela se budgète à part au lieu d’être supposé compris dans le prix du logiciel.
Les coûts qui n’apparaissent jamais sur le devis
La reprise des anciennes données, qu’elles viennent du papier, d’un tableur ou d’un logiciel plus ancien, représente en général 5 % à 12 % du budget de la première année. Un cabinet d’environ 20 000 dossiers doit prévoir 2 à 5 jours ouvrés de nettoyage, puis un import de répétition avant l’import réel, parce que le premier passage trouve toujours les mêmes choses : le même patient saisi deux fois sous deux orthographes, des numéros de téléphone manquants et des dates de naissance impossibles. Mieux vaut découvrir cela sur une copie que le lundi de la mise en service.
La formation demande 2 à 6 heures par rôle, l’accueil et la facturation ayant besoin de plus que le médecin. Vient ensuite la partie que personne ne chiffre dans un devis : le rendement de l’équipe baisse de 20 % à 30 % pendant les deux à quatre premières semaines, le temps que les gestes deviennent automatiques. Faites le calcul avec cinq personnes qui travaillent 25 % moins vite pendant trois semaines, soit quinze jours ouvrés : chacune perd environ quatre journées de travail, ce qui fait près de dix-neuf journées cumulées pour l’équipe. Ce n’est pas un argument contre le changement, c’est une raison de ne pas démarrer la semaine la plus chargée de l’année.
Le matériel des postes de travail se chiffre lui aussi, et voici les ordres de grandeur que nous voyons :
- PC d’accueil : 400 à 700 dollars ;
- imprimante thermique d’étiquettes : 150 à 400 dollars ;
- lecteur de codes-barres : 30 à 80 dollars ;
- tablette par salle de consultation : 200 à 400 dollars ;
- petit onduleur pour l’accueil : 80 à 200 dollars ;
- ligne internet de secours : 20 à 60 dollars par mois.
Chaque connexion vers l’extérieur se facture séparément, qu’il s’agisse d’un automate de laboratoire, d’un portail d’assurance, d’une passerelle de paiement ou d’un identifiant national de patient : comptez 1 500 à 6 000 dollars et une à trois semaines pour chacune. C’est la raison pour laquelle la première année coûte presque toujours 1,5 à 1,9 fois la ligne logicielle du devis, autrement dit un devis à 6 000 dollars correspond en réalité à une année à 9 000 ou 11 400 dollars. Sachez-le avant de signer plutôt qu’au quatrième mois.
La facture qui revient chaque année après la mise en service
Une fois le système en route, une seconde facture démarre, plus discrète mais permanente. L’hébergement coûte de 40 à 400 dollars par mois selon la taille, les sauvegardes doivent être externalisées et surtout restaurées pour de vrai au moins deux fois par an, et le contrat de support et de mise à jour se négocie autour de 15 % à 20 % de la valeur du développement. Sur un système à 40 000 dollars, cela fait donc environ 6 000 à 8 000 dollars par an pour le garder en bonne santé, ce qui est le prix normal d’un logiciel vivant plutôt qu’une rançon.
Certains coûts grandissent avec l’activité. Les rappels de rendez-vous se facturent 0,01 à 0,05 dollar par message, donc 60 messages par jour représentent 21 900 messages dans l’année et une dépense de 220 à 1 100 dollars, à comparer avec un taux d’absence qui passe couramment de 20 % environ à une fourchette de 8 % à 12 %. Les commissions bancaires suivent la même logique : 1,5 % à 3 % du montant plus quelques centimes par transaction, si bien qu’une clinique qui encaisse 30 000 dollars par mois par carte paie environ 450 à 900 dollars mensuels qui ne figurent nulle part dans le devis du logiciel. Et sur un système loué, la croissance coûte cher par construction, puisque chaque nouvelle secrétaire ajoute une ligne mensuelle, ce qui est précisément la pression qui pousse les groupes plus grands à s’interroger sur la possession.
Assemblons maintenant une facture annuelle complète pour une clinique de dix personnes, afin que vous ayez un chiffre à poser dans un budget :
- abonnement logiciel, 10 postes à 55 dollars, soit 550 par mois : 6 600 dollars ;
- rappels de rendez-vous, 60 par jour à 0,025 dollar : 550 dollars ;
- ligne internet de secours et sauvegarde externalisée, 40 dollars par mois : 480 dollars ;
- petites demandes hors contrat, environ une heure par mois : 600 à 1 200 dollars ;
- un nouveau rapport ou une modification de formulaire dans l’année : 400 à 900 dollars.
Le total tourne donc autour de 8 600 à 9 700 dollars par an. Si cette clinique encaisse en plus 25 000 dollars par mois par carte, il faut y ajouter 375 à 750 dollars mensuels de commissions, soit 4 500 à 9 000 dollars sur l’année, que nous listons à part parce que c’est un coût bancaire et non un coût logiciel, même si votre trésorerie ne fait pas la différence.
Louer ou posséder : l’arithmétique plutôt que l’avis
Cette question se tranche avec une calculatrice, pas avec une conviction, alors faisons tourner les deux options sur cinq ans pour deux tailles de structure. Premier cas, huit utilisateurs qui louent à environ 55 dollars par poste : 8 x 55 x 12 donne 5 280 dollars par an, soit près de 27 000 dollars sur cinq ans en tenant compte d’une hausse tarifaire légère. Le développement possédé équivalent coûte environ 45 000 dollars, première année de support comprise, puis 8 500 dollars par an pour l’hébergement et un contrat de support à 15 %, ce qui donne 45 000 plus quatre fois 8 500, soit environ 79 000 dollars. La location gagne largement, et personne d’honnête ne vous dira le contraire.
Deuxième cas, quarante utilisateurs qui louent à environ 60 dollars : 40 x 60 x 12 donne 28 800 dollars par an, soit à peu près 144 000 dollars sur cinq ans. Le système possédé équivalent revient à 85 000 dollars de construction, puis à environ 16 000 dollars par an d’hébergement et de support, ce qui fait 85 000 plus quatre fois 16 000, soit 149 000 dollars. Les deux colonnes se touchent, et à partir de la sixième année la balance penche nettement du côté de la possession, parce que la construction est amortie tandis que l’abonnement, lui, recommence.
Disons donc le point de bascule honnêtement : il se situe le plus souvent entre 30 et 50 utilisateurs quotidiens, ou autour de la cinquième à la septième année. En dessous de ce seuil, un développement sur mesure ne s’achète pas pour économiser de l’argent, il s’achète pour l’ajustement au métier et pour la propriété des données, ce qui est une raison valable mais qu’il faut assumer comme telle.
Trois situations font gagner la construction bien avant ce seuil. La première est un fonctionnement inhabituel qu’aucun produit du marché ne sait suivre, par exemple une chaîne de soins particulière ou une facturation par convention que le logiciel standard force à contourner tous les jours. La deuxième est un groupe qui doit réunir plusieurs cliniques et une application patient dans un même ensemble, ce qui relève d’une application web métier côté administration et d’une application mobile côté patient. La troisième est un propriétaire qui refuse, pour des raisons qui lui appartiennent, de laisser ses données médicales sur la plateforme d’un tiers. En dehors de ces trois cas, Linkysoft conseille à un petit cabinet de s’abonner, parce que c’est ce qui sert son résultat.
Là où l’argent se perd réellement
Le gaspillage le plus fréquent, et de loin, consiste à payer chaque mois des modules que personne n’ouvre : un module de laboratoire acheté « pour plus tard », une gestion de stock activée dans un cabinet qui ne vend rien, une messagerie interne que l’équipe remplace par son téléphone. Le remède tient en une demande : au bout de 90 jours, réclamez à l’éditeur un rapport de connexions par module, puis coupez tout ce qui n’a pas été ouvert.
Le deuxième gouffre consiste à faire personnaliser un fonctionnement qu’il aurait fallu changer. Payer 4 000 dollars pour qu’un logiciel reproduise un registre à trois signatures qui n’existait que parce que le papier ne pouvait pas prouver qui avait fait quoi revient à acheter très cher la copie d’un problème. Le troisième est d’acheter pour l’hôpital que vous serez peut-être dans cinq ans, alors que la capacité inutilisée se démode plus vite que la structure ne grandit.
Il reste deux fuites plus discrètes. Les licences par utilisateur pour des personnes qui se connectent deux fois par mois se remplacent souvent par un compte partagé de consultation seule ou par un rapport envoyé par courriel, ce qui est parfaitement légitime tant qu’aucune écriture n’est en jeu. Et les contrats longs sans clause de sortie ni export lisible transforment un mauvais choix en mauvais choix de quatre ans, ce qui coûte bien plus cher que la remise obtenue en signant. Si vous voulez comprendre ce qui se joue derrière la migration des dossiers médicaux, c’est exactement là que se décide le prix de votre quatrième année.
Sécurité, sauvegardes et le prix d’une mauvaise journée
Dans un système qui contient des dossiers médicaux, quatre choses ne se négocient pas : un identifiant distinct par personne, un journal d’accès qui montre qui a ouvert et modifié chaque dossier, le chiffrement des données en transit et au repos, et des sauvegardes hors site restaurées à titre d’exercice au moins deux fois par an. Une sauvegarde jamais restaurée n’est pas une sauvegarde, c’est une hypothèse, et la journée où vous la testerez pour la première fois ne doit surtout pas être la journée où vous en avez besoin. Ce sujet mérite d’être traité pour lui-même, ce que nous détaillons du côté de la sécurité informatique.
Mettez un chiffre sur l’arrêt, cela rend la discussion concrète. Une clinique qui reçoit 40 patients par jour pour un ticket moyen de 35 dollars réalise 1 400 dollars par jour, donc une journée hors ligne coûte à peu près 1 400 dollars, avant même les heures passées à rappeler chaque patient pour le replacer et l’agacement que cela laisse. C’est pour cette raison que le fournisseur le moins cher est souvent le plus cher au bout du compte : pas de restauration testée, pas de journal d’accès, et personne au téléphone au moment précis où cela compte.
Prévoyez enfin une procédure papier écrite pour les deux heures pendant lesquelles un système peut être indisponible : une feuille d’arrivée, un carnet de reçus numérotés et la consigne de tout ressaisir le soir même. Cela ne coûte rien, cela tient sur une page, et cela sauve la journée.
Comparer deux devis sans se faire avoir
Deux devis ne se comparent qu’une fois ramenés au même périmètre, ce que ces questions permettent d’obtenir par écrit avant toute signature :
- Combien d’heures de formation sont incluses, pour combien de personnes, et sur place ou à distance ?
- Que promet le contrat de support en délai de réponse écrit, et que se passe-t-il si ce délai n’est pas tenu ?
- Combien coûte un nouveau rapport ou un champ supplémentaire après la mise en service, au tarif horaire ou au forfait ?
- Qui possède les données, dans quel format peuvent-elles être exportées, et combien de temps prend un export complet ?
- Que coûte l’ajout d’une branche, d’un utilisateur ou d’une intégration, chiffre à l’appui ?
- Le prix par utilisateur est-il bloqué pendant la durée du contrat, et quelle a été la hausse appliquée aux clients existants ces dernières années ?
La quatrième question est celle qui décide du coût de votre quatrième année, parce qu’un export livré en fichiers lisibles sous une semaine vous laisse libre, tandis qu’un export livré en trois mois dans un format que personne ne sait relire vous garde captif quel que soit le tarif du moment. Demandez d’ailleurs un échantillon d’export avant de signer, pas une promesse.
Un budget à recopier, et le moment où l’option la plus petite est la bonne
Voici trois paliers que vous pouvez transposer tels quels dans un tableur. Un petit cabinet prévoit 3 000 à 7 000 dollars la première année, puis 1 500 à 4 000 dollars par an. Un cabinet de groupe ou une polyclinique prévoit 6 000 à 25 000 dollars la première année, puis 4 000 à 12 000 dollars par an. Un hôpital prévoit 40 000 à 250 000 dollars la première année, puis 15 % à 20 % de ce montant chaque année pour le support, les mises à jour et l’hébergement.
La règle de planification est simple et se vérifie projet après projet : quelle que soit la ligne logicielle du devis, budgétez 1,5 à 1,9 fois ce chiffre pour la première année, et gardez encore 10 % à 15 % de côté pour les ajustements que vous ne découvrirez qu’au quatrième mois, quand l’équipe aura compris ce qu’elle veut vraiment. Cette réserve n’est pas un aveu de mauvaise préparation, c’est la partie du projet qu’aucune réunion préalable ne peut deviner.
Disons enfin la chose la plus utile de cet article : le plus petit système qui convient vraiment cette année, choisi avec soin, bat presque toujours le grand système acheté pour un avenir qui n’arrivera peut-être pas. Changer de logiciel plus tard est normal, fréquent et parfaitement supportable dès lors que vos conditions d’export sont correctes, alors que porter pendant quatre ans une maintenance surdimensionnée ne se rattrape jamais.
Tout ce qui précède peut se faire sans nous, et beaucoup de cliniques s’en sortent très bien avec un abonnement bien choisi et une discipline d’équipe. Si vous souhaitez voir comment nous travaillons, nos études de cas le montrent en détail, et vous pouvez nous écrire depuis la page contact avec trois chiffres seulement : le nombre de personnes qui auront un identifiant, le nombre de sites et le volume mensuel encaissé. Linkysoft vous renverra une comparaison chiffrée entre louer et posséder, y compris quand la réponse est que vous n’avez besoin de rien construire.
